-
Koronavirusrokote
-
Sosiaalihuollon palvelut
-
Opiskeluterveydenhuolto
Hoidon ja kuntoutuksen porrastaminen ja koordinointi
Kuntoutustyöryhmä seuraa ja suunnittelee, miten alueen lasten kuntoutukseen ja tukitoimiin liittyvät asiat toteutuvat. Työryhmä koordinoi tutkimusten kulkua niin, että tutkimukset suunnitellaan ja järjestetään tarkoituksenmukaisesti ja oikea-aikaisesti.
Lievissä ja keskivaikeissa tilanteissa tutkimukset ja kuntoutus toteutuu perusterveydenhuollossa. Vaikea-asteisten häiriöiden tutkimus, diagnosointi ja kuntoutuksen suunnittelu toteutuu erikoissairaanhoidossa (ks. aiheet erikoissairaanhoitoon lähettämiseen).
Lasten ja nuorten kuntoutustyöryhmän (tai vastaava moniammatillinen työryhmä) tulisi olla poikkihallinnollisesti verkostoitunut asiantuntijatyöryhmä, joka toimisi tukena oman alueensa lasten hoitoon, tutkimukseen ja kuntoutukseen liittyvissä asioissa. Kuntoutustyöryhmä seuraa ja suunnittelee, miten alueen lasten kuntoutukseen ja tukitoimiin liittyvät asiat toteutuvat. Työryhmä koordinoi tutkimusten kulkua niin, että tutkimukset suunnitellaan ja järjestetään tarkoituksenmukaisesti ja oikea-aikaisesti. Tarvittaessa työryhmä laatii lapsikohtaisen kuntoutussuunnitelman sekä arvioi ja seuraa sen toteutumista. Työryhmää voidaan myös konsultoida. Kuntoutustyöryhmä toimii lisäksi koordinoijana perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Tällä hetkellä lasten kuntoutustyöryhmän toiminta kohdistuu pääosin alle kouluikäisiin. Jatkossa kuntoutustyöryhmän toimintaa tulisi kohdistaa myös koulu- ja nuorisoikäisiin.
Kuntoutustyöryhmän tietojen yhteen kokoaminen ryhmässä helpottaa sekä vanhempia että työntekijöitä – voidaan keskittyä eri ympäristöissä toistuviin ja olennaisiin asioihin. Ryhmässä pohditaan esimerkiksi erikoissairaanhoitoon lähettämistä ja eri alojen edustajien tiedot tulevat paremmin lääkärin käyttöön, jolloin lääkärin on helpompi arvioida kokonaisuutta. Tämä on myös kuntoutuksen suunnittelussa tärkeää – voidaan pohtia mikä on ensisijaista, mihin perheen, lapsen ja työntekijöiden voimavarat suunnataan ensin. Kuntouttajat saavat lisätietoa lapsesta muilta kuntouttajilta, ja vältetään päällekkäisyyttä ja perheen liiallista kuormittamista.
Perustason palveluilla tässä hoitoketjukuvauksessa tarkoitetaan
- perusterveydenhuoltoa
- sivistystoimia
- varhaiskasvatusta
- perusopetusta
- nuorisotoimia
- oppilas- ja opiskelijaterveydenhuoltoa
- sosiaalipalveluita
- ennaltaehkäisevää perhetyötä ja lastensuojelua
- vammaispalveluita
Perustason tehtävät
- lapsen tai nuoren kehityksellisten pulmien ja neuropsykiatristen oireiden tunnistaminen varhaisessa vaiheessa, usein jo ennen kouluikää
- ohjaus tarvittaessa perusterveydenhuollon tai oppilashuollon selvittelyihin
- lapsen tai nuoren ja hänen perheensä palvelutarpeen kartoitus
- suunnitelma tukitoimista, niiden käynnistäminen ja seuranta, moniammatillinen yhteistyö
- perusterveydenhuollossa
- oireiden vaikeusasteen arviointi
- kuntoutusten käynnistäminen ja
- tarvittaessa erikoissairaanhoidon konsultointi tai lähettäminen erikoissairaanhoitoon
- mahdollisen lääkehoidon seuranta
Erikoissairaanhoidon tehtävät
- Konsultaatioavun antaminen perustasolle.
- Tutkimusten täydentäminen ja erotusdiagnostiikka.
- Vaikea-asteisten häiriöiden diagnostiikka, hoidon ja kuntoutuksen suunnittelu ja porrastuksen mukainen hoidon toteutus.
- Lääkehoidon aloittaminen, ellei perustasolla mahdollisuutta lääkehoitoa aloittaa.
- Verkostoyhteistyö lapsen ja nuoren asioissa mukana olevien tahojen kanssa, kuntoutussuunnitelman jalkauttaminen.
Aiheet erikoissairaanhoitoon lähettämiseen
1) Erikoissairaanhoitoon ohjataan ne lapset/nuoret joiden
- ongelmien tutkiminen ja hoito edellyttää erityisosaamista, esimerkiksi jos ongelmaa ei ole tehdyistä toimenpiteistä huolimatta saatu kohtuullisesti hallintaan
- hoidon suunnittelu ei onnistu perusterveydenhuollossa
- ongelman vaikea-asteisuuden tai moninaisuuden vuoksi tarvitaan usean erikoisalan yhteistyötä
- arvioidaan hyötyvän lääkityksestä eikä perusterveyshuollossa ole mahdollisuutta sitä aloittaa
2) Lähete ohjataan lastenpsykiatrian pkl:lle (alle 13-vuotiaat) tai nuorisopsykiatrian pkl:lle (13 vuotta täyttäneet) kun neuropsykiatriseen oirekuvaan liittyy
- merkittäviä tai vaikeutuvia tunne-elämän oireita,
- merkittäviä käytösoireita,
- merkittäviä sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmia.
3) Lähete ohjataan lasten ja nuorten neurologialle, kun neuropsykiatriseen oirekuvaan liittyy
- epäily laaja-alaisesta kehitysviiveestä tai oppimisen vaikeudesta, kontaktihäiriöstä tai älyllisestä kehitysvammaisuudesta,
- neurologisia lisäoireita (”hard signs” esim. kouristelutaipumusta, poissaolo-kohtauksia, puolioireita, taitojen taantumista) tai epäillään spesifistä oireyhtymää,
- oireet painottuvat tarkkaavuuteen ja keskittymiseen aiheuttaen merkittävää haittaa oppimissuorituksiin ja halutaan lääkearviota
- oireiden epäillään liittyvän sekundaarisina puheen ja kielenkehityksen erityisvaikeuteen ja/tai oppimisvaikeuteen ja/tai lukivaikeuteen.
Epävarmoissa tilanteissa kannattaa konsultoida puhelimitse ko. erikoisalan lääkäriä, psykologia tai muuta erityistyöntekijää.
Lähetteen rakenne
1) Lähettämisen syy
2) Esitiedot
- Lapsen/nuoren äidin nimi ja yhteystiedot
- Lapsen/nuoren isän nimi ja yhteystiedot
- Huoltajuus: Yhteishuoltajuus / Yksinhuoltajuus – äiti/isä
- Missä lapsi/nuori asuu?
- Mahdollisen sijaiskodin nimi, yhteyshenkilö ja puhelinnumero
- Läheisverkoston tuki
- Koulu/päiväkoti
- Onko sosiaalitoimi lapsen/nuoren asioissa mukana? Kyllä/Ei
- Perheelle tarjotut ja perheen käyttämät sosiaalitoimen tukitoimet
- Sosiaalitoimen toimipiste, työntekijän nimi ja puhelinnumero
- Huoltaja/huoltajat tietoisia lähetteestä? Kyllä/Ei
- Perustason yhdyshenkilön nimi, toimipiste ja puhelin
- Perhetilanne
- Traumaattiset tapahtumat lapsen/nuoren ja perheen elämässä
- Varhaisen vaiheen kehitys
- Lapsen/nuoren psyykkinen tilanne aikaisemmin
- Somaattiset sairaudet (kasvukäyrät liitteeksi)
- Muut merkittävät taustatiedot
- Päivähoidor/koulun ja erityistyöntekijöiden arviot liitteinä lähetteen mukana sekä siihenastiset hoito- ja kuntoutustoimenpiteet kirjattuina
- Lasten ja nuorten neurologia: anamneesiin lisäys neurologinen historia
3) Tutkimukset ja annettu hoito (liitteenä yhteenvedot, mikäli eivät näy aluehaussa)
- Perustasolla toteutetut tukitoimet ja annettu hoito
- Lapsen/nuoren somaattinen ja neurologinen status (lääkäri)
- Psykologiset tutkimukset, terapiat, lääkitykset, sairauslomat, muuta? Kognitiivisen puolen tutkimukset tulee olla tehtynä. Psykologin arvio lapsen/nuoren psyykkisestä voinnista ja oireista sekä tutkimustarpeesta.
- Mikäli lapsella/nuorella on todettu selkeitä toiminnallisia pulmia tai aistisäätelyn ongelmia, tulee toimintaterapiatutkimukset ohjelmoida toteutettavaksi perustasolla.
- Onko työskentelyä perheneuvolassa? Perheneuvolan työntekijöiden nimet.
- Muut tutkimus- ja hoitopaikat
4) Nykyinen neuropsykiatrinen oireilu, huoli
- Oireet, kesto, missä tilanteessa?
- Lapsen/nuoren toimintakyky kotona, päiväkodissa/koulussa
- LAPS- lomakkeen pistemäärä (lomakkeen kopio lähetteen liitteeksi)
- Mikä on lapsen/nuoren näkemys omasta ongelmastaan?
- Mikä on perheen näkemys omasta ongelmastaan?
- Mikä on kysymyksenasettelu erikoissairaanhoitoon ja mitkä ovat lähettävän tahon tavoitteet/odotukset?
